【記録表A】　 スケジュール表　セッション＜　　＞ 　　名前[　　　　　　　]

実行日⇒	月　　日 (　　曜)	月　　日 (　　曜)	月　　日 (　　曜)	月　　日 (　　曜)	月　　日 (　　曜)	月　　日 (　　曜)	月　　日 (　　曜)
A)起床時刻 　(目標：　　時)	(　　:　　)	(　　:　　)	(　　:　　)	(　　:　　)	(　　:　　)	(　　:　　)	(　　:　　)
B)運動・活動
C)呼吸法(自己洞察) 　（目標：　　　分）	(　　　)分	(　　　)分	(　　　)分	(　　　)分	(　　　)分	(　　　)分	(　　　)分
D)行動時自己洞察 　（目標：　　回以上）	(　　　)回	(　　　)回	(　　　)回	(　　　)回	(　　　)回	(　　　)回	(　　　)回
E)
F)
G)私独自の問題

運動＝F:体操 　S:スクワット　H：早足散歩　J：ジョギング　T：その他

[コメント]＝症状の変化、出来事、気づいたこと、試したこと、できた、できなかった、など。
★満足度＝精神症状や身体症状の程度。最良が５、最悪が０

月　　日 　　(　　曜) ★満足度 　５ ４ ３ ２ １ ０
月　　日 　　(　　曜) ★満足度 　５ ４ ３ ２ １ ０
月　　日 　　(　　曜) ★満足度 　５ ４ ３ ２ １ ０
月　　日 　　(　　曜) ★満足度 　５ ４ ３ ２ １ ０
月　　日 　　(　　曜) ★満足度 　５ ４ ３ ２ １ ０
月　　日 　　(　　曜) ★満足度 　５ ４ ３ ２ １ ０
月　　日 　　(　　曜) ★満足度 　５ ４ ３ ２ １ ０