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月 日 (土曜) |
月 日 (日曜) |
月 日 (月曜) |
月 日 (火曜) |
月 日 (水曜) |
月 日 (木曜) |
月 日 (金曜) | 週の平均 | |
| A)起床時刻 | ||||||||
| B)呼吸法 | ||||||||
| C)行動＝自宅 | ||||||||
| D)行動＝外 | ||||||||
| E)健康法＝身体/こころ | ||||||||
| F)趣味・好きなこと | ||||||||
| G)仕事・手伝い | ||||||||
| H1)コミュニケーション＝家族 | ||||||||
| H2)コミュニケーション＝社会 | ||||||||
| 実践合計点( A 〜 H2 ) | ||||||||
| J1)気分・意欲 | ||||||||
| J2)身体症状 | ||||||||
| J3)自己評価・満足度 | ||||||||
| 症状合計点( J1 〜 J3 ) |
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月 日 (土曜) |
月 日 (日曜) |
月 日 (月曜) |
月 日 (火曜) |
月 日 (水曜) |
月 日 (木曜) |
月 日 (金曜) | 週の平均 | |
| A)起床時刻 | ||||||||
| B)呼吸法 | ||||||||
| C)行動＝自宅 | ||||||||
| D)行動＝外 | ||||||||
| E)健康法＝身体/こころ | ||||||||
| F)趣味・好きなこと | ||||||||
| G)仕事・手伝い | ||||||||
| H1)コミュニケーション＝家族 | ||||||||
| H2)コミュニケーション＝社会 | ||||||||
| 実践合計点( A 〜 H2 ) | ||||||||
| J1)気分・意欲 | ||||||||
| J2)身体症状 | ||||||||
| J3)自己評価・満足度 | ||||||||
| 症状合計点( J1 〜 J3 ) |
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月 日〜 (第１週) |
月 日〜 (第２週) |
月 日〜 (第３週) |
月 日〜 (第４週) |
月 日〜 (第５週) |
月 日〜 (第６週) |
月 日〜 総合 | |
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実践合計点 ( A 〜 H2 ) | |||||||
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症状合計点 ( J1 〜 J3 ) |