氏名：

改善状況の点検表 　　　　　　　　【記録表C】

（�T）精神症状・身体症状 　　　　　　　　　　　　　　　 (#M-5-a)
100点評価で記入して下さい。 0〜20＝非常につらい、回数が多い　21〜40＝かなりつらい　41〜60＝ややつらい　61〜80＝少しつらい、回数が少ない　81〜100＝平気
	月　　日(開始時)	月　　日	月　　日	月　　日
(A)抑うつ気分、ゆううつ
(B)興味、喜び
(C1)食欲の低下
(C2)食べすぎ、過食
(D1)睡眠障害、不眠、早朝覚醒
(D2)睡眠過多、寝ている時間が長い
(E1)制止（頭の回転や行動がのろい）
(E2)焦燥、イライラ、そわそわ感
(F1)疲労感、疲れやすい、無気力
(F2)鉛のように体が重くて動けない
(G)無価値感、罪悪感、自責感
(H)思考力、集中力、決断困難
(I)消えたくなる、死にたくなる
(J)痛み（頭、胃、腸など））
(K)息苦しい、過呼吸、パニック発作
(L)はげしい動悸（心拍数が急に増加）
(M)フラッシュバック(侵入的回想)、悪夢
(N)その他の身体症状＝
(O)総合的な気分・満足度
合計点数(÷項目数＝平均点数)
(�U）治したい行動 　　　　　　　　　　　　　　　 (#M-5-b)
	月　　日(開始時)	月　　日	月　　日	月　　日
(A)対人恐怖・社交不安（視線、赤面、あがり、加害観念、醜形）
(B)落ち着きのない、緊張感
(C)予期不安
(D)回避（乗物、場所、出来事に関連すること）
(E)外出できない、人にあえない
(F)強迫行為（鍵確認、手洗いなど）
(G)自傷行為（リストカットなど）、自殺未遂行動
(H)暴力、破壊行為、家族と不和
(I)まぎらす行為（過食、飲酒、買物、遊興）
(J)治療薬の服用(薬をやめられない)
(K)その他治したい行動＝
(L)総合的な満足度
合計点数(÷項目数＝平均点数)
(�V）自分を知る 　　　　　　　　　　　　　　　 (表#M-5-c)
100点評価で記入して下さい。 0〜20＝できない、つらい　21〜40＝かなりつらい　41〜60＝ややつらい　61〜80＝少しつらい　81〜100＝平気
	月　　日(開始時)	月　　日	月　　日	月　　日
(A)思考をコントロールできる自信
(B)家族との関係について自分でできること
(C)自己嫌悪、自己評価、自己信頼
(D)他人の言葉や状況に感情的反応、拒絶過敏性
(E)他人への甘え心、依存心
(F)生きがい、人生の価値は明確か
(G)奥にあって自由に決断する自己存在の確かさ
(H)総合的な満足度
平均点数(合計点数÷項目数)